Une série de dysfonctionnements pointés dans le décès de la patiente à l'hôpital Lariboisière

Près d’un mois après le décès d’une patiente de 55 ans aux urgences de l’hôpital Lariboisière, l’AP-HP et l’Agence régionale d’Ile-de-France ont rendu les conclusions de leur enquête. Le rapport met en avant plusieurs erreurs dans la prise en charge.
L'hôpital Lariboisière (10e arrondissement)
L'hôpital Lariboisière (10e arrondissement) THOMAS SAMSON / AFP

C’est d’abord le manque de surveillance de la salle d’attente des urgences qui est pointé par le rapport d’enquête. Cette veille n’a pas eu lieu une fois toutes les deux heures comme le veut la procédure: aucune réévaluation de l’état de la patiente n’a eu lieu entre 21h et minuit.

Admise pour des maux de tête et de la fièvre, cette femme de 55 ans a pourtant été orientée peu après son arrivée dans ce qu’on appelle "le circuit court", destiné aux malades qui doivent être vus rapidement par un médecin. Elle a passé 12h sur un brancard sans en voir un.

Suractivité et problème d'organisation

Le rapport "montre une suractivité aux urgences ce jour-là mais aussi un problème d’organisation", juge Agnès Buzyn, en marge d’un déplacement en Gironde. "Il est recommandé aujourd’hui d’organiser des circuits courts ; c’est-à-dire que les patients sont orientés en fonction du niveau de gravité dès leur arrivée et des circuits longs pour les patients les plus complexes. Il y avait dans cette organisation des urgences de Lariboisière peut-être un déficit de procédure ou de suivi de ces procédures en tout cas ce jour-là", poursuit la ministre de la Santé.

Le soir du 17 décembre dernier, cette zone d’attente, gérée par une infirmière, est surpeuplée. La porte est cassée. Des patients en attente de soins cohabitent avec des accompagnants et des personnes sans abri venues passer la nuit. 

Le personnel est surchargé: un médecin a été absent en journée, ce qui a généré une "surcharge sur l’activité de garde".  Au total, ce jour-là, 249 passages dans le service ont été recensés. C’est presque 20 de plus que la moyenne. Et globalement les effectifs ne sont pas jugés suffisants:

"Il y a un effectif médical qui est inférieur aux moyennes de l’Assistance publique des autres services. Pour le personnel non médical, les effectifs sont dans les normes de l’AP mais avec des tâches particulièrement importantes", explique le Professeur Dominique Pateron, président de la collégiale des urgences de l’AP-HP et chef du service des urgences de l’hôpital Saint-Antoine.

Un phénomène d'entonnoir

La configuration du service, le plus important d’Ile-de-France, est également pointée du doigt par le rapport d’enquête: la surface des urgences de Lariboisière est jugée "insuffisante", tout comme le nombre de boxes d’examen: 18, contre 26 par exemple à l’hôpital Bichat, ce qui aboutit "la plupart des soirées à un phénomène d’entonnoir et à un nombre important de patients en attente d’un examen médical".

Autre erreur qui a pu intervenir dans le drame: le nom de famille de la patiente.  Une lettre inexacte, un Y au lieu d’un R, notée par les pompiers qui l’ont conduite aux urgences non corrigée à son enregistrement à l’hôpital. Or c’est sous cette mauvaise identité que la malade a été appelée à quatre reprises pour voir un médecin. Etait-elle inconsciente ou déjà décédée? L’enquête judiciaire, chargé d’établir les causes notamment médicales du décès, pourrait permettre de le savoir.

Plus de 5 heures après son admission, la patiente est considérée comme sortie, sans que les bracelets des patients en attente ne soit vérifiés, conformément à la procédure. Son décès ne sera constaté que 6 heures plus tard.

Pour tirer les leçons de ce drame, la mission recommande notamment de mettre en place "un circuit ultra court, avec du personnel médical adapté, pour fluidifier les passages, d’adapter les effectifs de personnel médical à l’organisation et aux besoins" et d’augmenter la surface dédiée au service d’urgences de Lariboisière.

L’été dernier, les syndicats et le personnel soignant avaient déjà alerté sur une surchauffe du service : "Les alertes avaient été entendues puisque des moyens supplémentaires avaient été accordés", justifie Eve Parier, directrice du groupe hospitalier universitaire Saint-Louis/Lariboisière/Fernand-Widal (AP-HP).  "Ce dialogue avait conduit à attribuer 3 infirmiers supplémentaires la nuit pour le circuit court. Ces postes n’étaient pas encore recrutés au moment du drame. Ils sont effectifs depuis le 24 décembre. Il y a une infirmière de plus toutes les nuits".

La direction a également décidé l’embauche d’un médecin supplémentaire. Il doit prendre son poste le 1er février.